- Crisis convulsiva: (del Latín sacire—ser poseído por…)es la manifestación clínica de una descarga anormal, excesiva hipersincrónica de un grupo de neuronas corticales.
- ŒEpilepsia: es una alteración del sistema nervioso que se caracteriza por la presencia de crisis epilépticas recurrentes y espontáneas y sin releción con un daño neurológico o sistémico agudo.
- ŒEpileptogénesis: secuencia de eventos que convierten un circuito neuronal normal en un circuito hiperexcitable.
Principales Causas
- Condiciones heredo familiares. Incluyen factores genéticos y anormalidades cromosómicas.
- Defectos de desarrollo. Esclerosis tuberosa, enfermedad de Sturge-Weber, malformaciones del sistema nervioso central, infecciones intrauterinas (rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis) efectos tóxicos de drogas e irradiación.
- Traumatismo obstétrico.
- Anoxia cerebral aguda.
- Traumatismo craneoencefálico.
- Infecciones del sistema nervioso central. Encefalitis viral, infección por hongos y bacterias de cerebro y /o meninges, absceso cerebral, cisteserosis cerebral.
- Neoplasias del sistema nervioso central.
- Trastornos nutricionales y metabólicos. Alcoholismos deficiencia y dependencia de pirodoxina, aminoacidurias, hipoglucemia, hipomagnesemia, uremia, intoxicación hídrica.
- Tóxicos
- Enfermedad cerebro vascular. Malformaciones arteriovenosas, infartos hematomas intra craneanos.
- Trastornos degenerativos. Enfermedad de Alzheimer enfermedad de Pick.
Clasificación
I.- Crisis parciales focales
A-Crisis parciales simples (con preservación de la conciencia)
I- Con síntomas motores.
2-Con síntomas somatosensitivos o de los sentidos especiales.
3-Con síntomas autonómicos.
4-Con síntomas psíquicos.
B-Crisis parciales complejas (con alteración de la conciencia)
C-Crisis parciales secundariamente generalizadas.
II-Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
A-Ausencias.
B-Crisis mioclónicas.
C-Crisis clónicas.
D-Crisis tónicas.
E-Crisis tónico-clónicas.
F-Crisis atónicas (astáticas)
Crisis generalizadas:
En las crisis generalizadas el registro EEG demuestra que al comienzo es simultáneo en ambos hemisferios cerebrales. Este tipo de accesos se pueden manifestar como alteraciones de la conciencia o fenómenos motores bilaterales.
Se reconocen seis tipos básicos de crisis generalizadas: ausencias, mioclónicas, tónicas tónicoclónicas, y atónicas.
Ausencias. Las ausencias se caracterizan por una alteración leve de la conciencia, de segundos de duración y de comienzo y terminación brusca. El paciente durante la ausencia interrumpe la actividad, presenta una mirada vacía y distante y no responde cuando se le habla. El episodio dura entre 5 y 45 segundos, y una vez terminado el paciente se restablece inmediatamente sin presentar confusión o somnolencia. En general no hay recordación del hecho pero el paciente puede percatarse de las ausencias si esta realizando alguna actividad en la que percibe alguna interrupción o que ha perdido información de algún tipo.
Frecuentemente durante la ausencia se observan otros fenómenos asociados tales como pequeños movimientos clónicos en los párpados, labios o extremidades.
Automatismos de tipo, alimentario disminución o aumento de tono muscular, o signos de disfunción autonómica como palidez o midriasis.
Crisis tónico-clónicas. Las crisis generalizadas tónico-clónicas, antiguamente conocida como crisis de granmal, es la máxima expresión del fenómeno epiléptico y el tipo de crisis generalizada mas frecuente. Se manifiesta por la súbita pérdida de la conciencia, generalmente sin preaviso, y una violenta contractura crónica de todos los grupos musculares. Como consecuencia de la contracción de los músculos respiratorios, se produce una expiración forzada a través de la glotis contraída lo cual puede ocasionar un sonido conocido como grito epiléptico. El paciente cae pesadamente en el suelo y yace rígido.
A causa de la contractura muscular continua se produce una parálisis respiratoria con cianosis posterior. Es frecuente observar mordedura de la lengua, o los carrillos. Esta fase inicial se conoce como fase tónica y dura generalmente entre 30 o 90 seg. A continuación comienzan a observarse sacudidas de tipo muscular en las extremidades que al comienzo se esbozan como un temblor de poca amplitud que evoluciona a amplias sacudidas sincrónicas de las cuatro extremidades. En este período se va restableciendo la respiración, y se comprueban entre las sacudidas clónicas movimientos respiratorios irregulares bruscos y con ronquidos. El paciente continúa cianótico y suele haber abundante producción de saliva y secreciones respiratorias altas de aspecto espumoso y color blanquecino o Rosado o bien de un aspecto sanguinoliento si hubo mordedura de lengua. Las sacudidas musculares se van haciendo cada vez más esporádicas, menos amplias y menos sincrónicas, hasta que desaparecen por completo. Esta segunda fase se conoce como clónica y constituye la última parte de la crisis.
El paciente, después de la última sacudida clónica, permanece en coma profundo, sin respuesta al dolor, con respiración superficial, del cual lentamente se recupera. En este período suele producirse la relajación de los esfínteres que da por resultado una incontinencia urinaria o fecal. Es la llamada fase postical. Una vez que el paciente se despierta, suele percibir cefalea, bradisquia y dolores musculares. Generalmente no hay recuerdo de lo sucedido. Si el paciente se encontraba solo, la presencia de una convulsión puede deducirse por el hallazgo de una mordedura de la lengua o una incontinencia urinaria o los dolores musculares.
Crisis mioclónicas: Las crisis mioclónicas constituyen breves sacudidas musculares, aisladas o en salvas irregulares que pueden afectar diversos grupos musculares, generalmente en forma simétrica. Varían en intensidad de movimientos apenas perceptibles de los músculos faciales o de los miembro superiores hasta violentos
Espasmos musculares generalizados. Frecuentemente ocurren a poco de despertar o en períodos de somnolencia, o bien pueden ser inducidas por ciertos movimientos o por estimulación luminosa intermitente.
Crisis clónicas: Las crisis clónicas generalizadas, se caracterizan por la ausencia de la fase tónica inicial, con movimientos clónicos desde el inicio. Suelen ser más prolongadas que las crisis tónico clónicas y tienen una fase posictal más breve. Se ven preferentemente en niños.
Crisis tónicas: Consisten en una brusca contractura muscular que fija al paciente en determinada postura por unos segundos, de acuerdo con los grupos musculares afectados. Se suele observar flexión de la cabeza con extensión de los miembros superiores cabeza cuello y tronco. Su intensidad es variable, y a veces casi imperceptible. Se ven con más frecuencia durante el sueño.
Crisis atónicas (astáticas): Son producidas por una brusca disminución del tono muscular.
Generalmente están afectados músculos posturales, lo cual determina una caída de la cabeza hacia adelante; si el compromiso es mayor y el paciente se encontraba de pié, éste puede caer bruscamente al suelo.
En estos caso se aflojan de forma súbita los miembros inferiores y la persona caé de bruces con serio riesgo de sufrir lesiones faciales. La conciencia parece no alterarse y el paciente permanece inmóvil en el suelo por unos segundos, para luego recuperarse en forma inmediata.
Estas crisis pueden tener una alta frecuencia en los pacientes afectados, generalmente niños, y son muy invalidantes puesto que a menudo derivan en roturas de piezas dentales o cortes en la región facial, muchos casos requieren el uso de protectores.
Debe destacarse que el diagnóstico correcto de las crisis que el paciente presenta tiene gran importancia ya que los criterios de selección de las distintas drogas antiepilépticas están basados en el tipo de crisis más que en el tipo de epilepsia. Es decir que para distintos tipos de crisis, existen drogas más efectivas que otras.
El conocimiento de las diferencias entre convulsiones y epilepsia es escencial. La epilepsia puede requerir tratamiento crónico (con fármacos antiepilépticos, y en algunos casos, de cirugía) mientras que la terapia para tratar una convulsión aislada va dirigida a contrarrestar la causa que lo produce y puede no requerir de drogas antiepilépticas (DAEs). Además, la epilepsia involucra una problemática psicosocial importante, por lo que su diagnóstico debe de hacerse con cuidado.
Factores desencadenantes y prevención de las crisis
epilépticas en la consulta de odontología.
En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es
importante reconocer la existencia de posibles factores desencadenantes de crisis
epilépticas y se deben tomar todas aquellas las medidas conducentes a su manejo y
prevención.
Principales factores
desencadenantes de crisis epilépticas.
Ansiedad y estrés : es una situación frecuente que se
origine el consulta de odontología y se deben tomar todas las medidas de relajación
con psicoterapia o farmacología para el control de las misma.
Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual. El hecho
de ser sometido a una intervención dental por parte del paciente puede ser interpretado
como “que debe
suspender el tratamiento”. El odontólogo debe asegurarse de
la correcta administración de los fármacos Proceso infeccioso intercurrente, la existencia de un
proceso febril puede elevar el riesgo de desarrollar crisis epiléptica.
Privación de sueño. Se debe aconsejar al paciente para evitar la privación voluntaria. Consumo de alcohol o excitantes. Pueden desencadenar crisis
epilépticas e interferir negativamente con la eficacia de la medicación
antiepiléptica.
Menstruación. Durante la menstruación se pueden desencadenar
crisis epilépticas y de hecho hay algunos crisis que solo se presentan durante la
menstruación (epilepsia catamenial).
Hipoglucemia. La hipoglucemia puede ser de forma aislada un
factor desencadenantes de crisis por se incluso en paciente
previamente no epiléptico. En sentido , se debe recomendar todos aquellos medida
conducentes a la prevención de situación de hipoglucemia.
Deshidratación. Es otro factor que puede desencadenar crisis
sobre todo en niños.
Hiperventilación, de forma mantenida puede desencadenar
crisis epilépticas. En Neurofisiología se utiliza para activar posibles focos
epilépticos en el EEG.
Luces intermitentes. La fotoestimulación con una determinada
frecuencia de disparo puede desencadenar crisis. También se utiliza en los
Servicios de Neurofisiología para desencadenar crisis o activar focos en el EEG.
Trastorno gastrointestinales puede interferir en la
absorción de fármacos
antiepiléptico.
Fármacos. Determinados medicamentos pueden ejercer un efecto
epileptógeno,especialmente por vía intravenosa y altas dosis entre ellos
antibióticos (ciprofloxacino)
Reflejos específicos, existe algún tipo de crisis de
carácter reflejo como las desencadenadas por la deglución , la masticación, etc., que
puede presentar durante el acto de la intervención dental.
Recomendaciones antes del inicio de intervención dental.
Hacer historia clínica y conocer sobre las
crisis, conocer la existencia de pródromos o aura, asi
como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicación antiepiléptica.
En ocasiones, puede solicitarse información complementaria al neurólogo que este
llevando regularmente al paciente.
Se ha de intentar evaluar aspectos generales del paciente :
lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas,
efectos de la medicación (alopecia, hirsutismo, rash cutáneos, etc. ). En la
exploración bucal se valorará especialmente la existencia de deformidades en cavidad oral,
patología en las encías
(hipertrofia gingival) y condiciones higiénicas bucales.
Medidas generales
1. Posponerla si ha habido crisis recientes (minutos o horas
previos), o factores desencadenantes inmediatos ya que puede existir riesgo que
se presenten especialmente si el paciente tiene crisis de difícil control
terapéutico.
2. Evitar la administración de fármacos que pueden
desarrollar crisis epilépticas, especialmente por administración intramuscular o intravenosa
como analgésicos narcóticos, antibióticos, contrastes iodados
acuosos , simpaticomiméticos.
3. Controlar trastornos de ansiedad, se ha de evaluar la
existencia de trastorno de personalidad ansiedad previos que requieran medidas
terapéuticas de psicoterapia o farmacológicos.
4. Consentimiento escrito de pacientes o familiares,
especialmente en pacientes en situaciones criticas o con especial riesgo de crisis
epilépticas a pesar de las medidas de control.
5. Citarlo a primera horas de la mañana o de la jornada
laboral, sin hacerle esperar excesivamente de esta forma el paciente y el propio
especialista se encuentra en mejores condiciones.
6. Planificación del tratamiento, se ha de procurar realizar
sesiones cortas de tratamiento que eviten la ansiedad y cansancio por parte del
paciente. Se ha de planificar adecuadamente cada una de las intervenciones
estableciendo los tiempos y programar los tratamiento que requieren anestesia.
Medidas especificas
- Uso de ansiolíticos oral o intramusculares en caso de ansiedad moderada o severa una hora antes de la intervención. Por ejemplo Diacepan 5-10 mg via oral o mi.
- Evitar sedación con óxido nitroso puede incrementar la toxicidad antiepilépticos.
- Conseguir una adecuada analgesia, la existencia de dolor puede conllevar a una situación de irritabilidad nerviosismo ,hiperventilación, etc. que puedan precipitar la aparición de crisis epilépticas
- Evitar dosis altas de anestésicos locales con vasoconstrictores así como utilizar aquellos anestésicos con menor efecto proconvulsivantes.
- Controlar la inyección intravascular inadvertida de anestésico, realizar aspiración previa Actitud ante el desencadenamiento de una crisis en el gabinete dental
Medidas generales
- Retirar todos los instrumentos y materiales dentales
- Retirar aparatos protésicos u ortodóncicos removibles
- Colocar decúbito supino, en el sillón o en el suelo
- Evitar que se dé golpes en la cabeza o en las extremidades
- Apartar objetos con los que el paciente pueda dañarse
Medidas específicas
- Colocar una cánula de guedel o cuñas de goma en la boca
- Colocar la cabeza hacia un lado
- Aspirar secreciones y saliva si fuera posible
- Mantener permeable la vía área
Medidas terapéuticas de una convulsión
Si las crisis se prolonga más de 5 minutos
- Asegurar una adecuada ventilación
- Administrar oxígeno con mascarilla.
- Administrar benzodiacepina : por vía intravenosa: diacepán 10-20 mg en adultos 0,1-0,3 mg/kg en niños o por vía rectal: diacepan (10 -20 mg).
Si las crisis epilépticas persisten después de 15 minutos se
deberá trasladarse al paciente a un servicio de Urgencias Hospitalaria Medidas en
la fase postcrítica de las crisis epiléptica.
- Vigilar la frecuencia respiratoria
- Valorar el grado de vigilia y orientación
- Administrar iv 1 ampolla de glucosa al 50%
- Administrar 100 mg de tiamina iv si alcoholismo
- Puede revertirse efecto de diazepina con flumazenil
- Curas locales si herida oral o lingual
Complicaciones odontológicas de los antiepilépticos
1. Fenitoina: Hipertrofia gingival, gingivitis, periodontitis, incremento de caries, pérdida de piezas dentarias, alteración funcional masticatoria.
2. Carbamacepina: Hipertrofia
gingival
3. Fenobarbital
Hipertrofia gingival
La hipertrofia gingival es la
complicación más frecuente, aparece casi 50% pacientes que toman fenitoina durante más
de tres meses y alcanza nivel máximo entre el primer y el segundo año de
tratamiento. La hipertrofia ginvigival junto a la hipertricosis facial, agrandamiento de la
labios y nariz configura la fascies hidantoinicas, de aspectos tosco que ocasiones nos
permite reconocer a un paciente la existencia de crisis epilépticas.
La hipertrofia gingival se
manifiesta clínicamente como incremento de las papilas interdentales haciéndose la encía
más prominente, tendiendo a invadir la corona clínica de los dientes. La
hipertrofia gingival provoca importantes alteraciones estéticos, interferencias en la
oclusión, trastornos fonatorios y deglutorios, gingivorragias, malposición
dentaria.
Existen varios trastornos
neurológicas que pueden provocan hipertrofia gingival tales como Esclerosis tuberosa,
Síndrome de Fabry, Enfermedad de Sturge Weber, Mucolisacaridosis, Sarcoidosis.
Muchas de estas entidades pueden ocasionar crisis epilépticas y que estar tomando
hidantoinas con lo cual se incrementan las posibilidades de desarrollar
cuadros hipertrofia gingival severa. Se ha de evitar en la medida de los posible en estos
pacientes la administración de hidantoinas.
También existen otros fármacos
que pueden provocar hipertrofia gingival tales como:
1.Antagonista del calcio
:Nefedipino, Dialtazen, Verapamil, empleados
fundamentalmente en la
hipertensión arterial y cardiopatia.
2) Inmunosupresores: Ciclosporina, empleado en el
trasplante. La asociación de estos fármacos con la fenitoina puede provocar un
incremento de la hipertrofia gingival por lo que se debe evitar dicha asociación.
La administración de fenitoina o
fármacos potencialmente que puedan desarrollar hipertrofia gingival deben
evitarse con el tratamiento de ortodoncia.
El mecanismo fisiopatológicos de
la hipertrofia gingival por fármacos no es suficientemente conocidos
habiéndose propuestos varios factores así la existenciaplaca bacterina es un cofactor
indispensable,incremento de glucosaminoglicanos sulfatos, alteración de la
inmnunoglobulinas (IgA), inducción de la proliferación de fibroblastos, estimulación del
factor de crecimiento epidérmico, disminución de la actividad de la colagenasa,
interrupción del flujo sodio/calcio en los fibroblastos, déficit de ácido fólico.
Tratamiento hipertrofia gingival
El mejor tratamiento consistiría
en el cambio de antiepiléptico, mejorando o incluso con remisión completa al cabo de
4-5 meses. No obstante, no siempre es posible la retirada de la fenitoina aunque
si bien hoy en día se dispone de un más amplio grupo de medicamentos más potentes y
selectivos antiepilépticos que no tiene efectos adversos de la hipertrofias gingival.
Se ha de motivar al paciente para
realizar una meticulosa higiene diaria, empleo de colutorios de flúor diarios,
colutorios de clorhexidina (mensuales), aconsejándole revisiones odontológicas
periódicas (semestrales). Se recomienda la administración de Suplementos de vitamina C y
acido fólico de forma periódica. Evitar pasta dentífricas irritantes.
Cuando el desarrollo de la
hipertrofia es significativo se ha proceder al tratamiento quirúrgico que consiste en
raspado y alisado radicular minusioso, cirugia a colgajo en la zona hipertrofiada,
Gingivectomia, Gingivoplastia.
